קטגוריה: מאמרים מקצועיים

סקירה סיסטמטית ומטא-אנליזה PRISMA.

כידוע לכולנו כאבי גב תחתון מהווים את אחת מבעיות הבריאות העיקריות בעולם.
ההערכה היא כי בכל רגע נתון, כרבע מאוכלוסית העולם סובלת מכאבי גב תחתון בעוצמה משתנה.
הדיקור היבש הולך וצובר לו מטפלים בכל העולם, אשר מאמצים אותו כקו הטיפול בכאבי גב תחתון. זאת בהתחשב בפוטנציאל הנזקים הנגרמים על ידי תרופות ממשפחת NSAIDS. (אגב הם מצטטים את המאמר של קליכמן ווולפסון מ-2010, על כך שהדיקור היבש מתפשט בעולם ולפי כך נראה לי שישראל מובילה התפשטות זו).
ה- “SYSTEMATIC REVIEW” שפורסם לפני חודש בעיתון MEDICINE, סקר סקירות סיסטמטיות קודמות שפורסמו בעיתונים מדעיים מובילים וחשף את התופעה והבעיתיות בפרסום סקירות סיסטמיות או מטא-אנליזות.
הבעיה העיקרית שצוינה בביקורת על עבודות קודמות, היא כי הן לא כללו מחקרי RCT שהיו ראויים להכנס למטא-אנליזות, אך מסיבות עלומות לא נכנסו. בעיה נוספת היא, שלצורך הדיוק המדעי לא הוכנסו מחקרי RCT אשר השוו תוצאות של דיקור יבש לדיקור סיני, למרות שאלה יכולים להיות עבודות עם ענין רב לאנשי המקצוע המטפלים.
בנוסף, רוב הסקירות הסיסטמיות לא כללו מאמרים על יעילות הדיקור היבש, אשר קבוצת הביקורת שלהם הינה מטופלים בדיקור סיני. בסקירה סיסטמית זאת, הכניסו גם את המאמרים אשר לא הוכנסו בסקירות קודמות. כלומר הוכנסו מאמרים שקבוצת ההתערבות כללה טיפול בדיקור יבש וקבוצת הביקורת כללה: טיפולי דמה של דיקור יבש, דיקור סיני, טיפולים תרופתיים, פיזיותרפיה, CBT ועיסוי. הוצאו מהסקירה מאמרים שאינם RCT ומאמרים שהשוו דיקור יבש שטחי לדיקור יבש עמוק.

תוצאות: נמצאו 9 מחקרי RCT מסין, יפן, ספרד, ארצות הברית ואפילו מאירן. הוערך בכל RCT הסיכון ל- BIAS, על ידי שני בודקים שונים.

מסקנות המחקר: בהשואה לאקופונקטורה, ובהשואה לדיקור דמה (SHAM), העדויות המחקריות מצביעות על כך, כי דיקור יבש יעיל מהם להפחתת כאב ושיפור בטווחי התנועה בטווח הקצר, לאחר אירוע של כאב גב תחתון. כשנבדקים ההבדלים לפרק זמן ארוך יותר, נמצאה יעילות שווה לזו של אקופונקטורה.
לא נמצאו ראיות ברורות לגבי עליונות הטיפול בדיקור יבש, לעומת אלו שקבלו טיפול בהזרקות לנקודות טריגר, פיזיותרפיה וטיפולים משולבים אחרים לטיפול בכאבי גב תחתון.
כמו כן, מציינים עורכי הסקירה כי בטיחות הטיפול בדיקור יבש איננה ברורה עדיין, מכיוון שבמחקרים לא דווחו תופעות לואי מהדיקור היבש.
מסקנה נוספת שניתן להסיק הינה כי המחקרים שנכנסו לסקירה סווגו עם סיכון בלתי ברור או גבוה ל-BIAS. אי לכך המידע הקיים ומגבלותיו אינם מאפשרים באמת בנקודת זמן זו, הוכחות חותכות ליעילות הטיפול של דיקור יבש בכאבי גב תחתון.

ערך וסיכם: דר’ יעקב פוגלמן – מרפאת כאב שניונית בקהילה, לאומית שירותי בריאות.
חבר ועד נלווה לחברה הישראלית לרפואת שריר-שלד.

Medicine (Baltimore). 2018 Jun;97(26):Is dry needling effective for low back pain?: A systematic review and PRISMA-compliant meta-analysis.
Hu HT, Gao H Et al.

דיקור יבש הוא כלי משמעותי לטיפול בכאב מיופציאלי.

לאור יעילות ופשטות הטיפול, ומשך ההכשרה הקצר יחסית, השימוש בדיקור יבש על ידי רופאים ראשוניים הולך וגובר.
המתאר הימי מחייב רפואה עצמאית עקב הנתק. הרופא חייב להיות מסוגל להתמודד עם מגוון רחב של בעיות רפואיות בעצמו. כל בעיה רפואית עלולה להשפיע על כל כלי השיט, מכיוון שהוא נע כיחידה אחת.

בשנה האחרונה הוטמע השימוש בדיקור יבש על ידי רופאי חיל הים. בהתחלה על ידי רופאים שלמדו בקורס ״דיקור יבש בסיסי – 20 השרירים הטובים״ של החברה הישראלית לרפואת שריר שלד ובהמשך בקורס ״דיקור ימי״ הראשון. קורס אשר נבנה בשיתוף בין ענף הרפואה בחיל הים, לחברה הישראלית לרפואת שריר שלד.
במאמר שפורסם לאחרונה בכתב העת military medicine מוצג תיאור מקרה של שימוש בדיקור יבש בזמן הפלגה מבצעית בצוללת. מעבר לתועלת הקלינית הושגה פה תועלת מבצעית בהחזרה לכשירות של איש צוות משמעותי. המקרה מדגיש את המקום והחשיבות של דיקור יבש בהכשרת רופאים צבאיים.

קישור למאמר המלא, כאן.

ערך וסיכם: דר’ דרור רונאל, חיל הרפואה, צה”ל.

ידוע הוא שכאב גב היא הסיבה הראשונה במעלה הגורמת לנכות ומוגבלות בעולם כולו.
קווים מנחים בתחום כאב הגב מציעים להשתמש כטיפול בזרוע הפרמקולוגית עם פראצטמול כקו ראשון, NSAIDS כקו שני ואופיאטים כקו שלישי.
הטיפול בכאב גב עם פראצטמול נמצא במטאנליזה מהזמן האחרון, כלא יעיל. לגבי אופיאטים, קיימת היום נטייה להימנע משימוש בהם כטיפול בכאב עקב המודעות הגדלה והולכת של הסיכון הכרוך בנטילתם. אך מעבר לזאת, אופיאטים, מספקים למטופלים יתרון קטן בלבד לכאבי גב בהשוואה לטיפול בפלסבו.
בעקבות זאת, ביקשו החוקרים לענות על השאלה האם NSAIDS הוא טיפול יעיל ובטוח לשימוש בכאב גב (תחתון או צווארי) עם או בלי כאב רדיקולרי. עבודה זאת היא עבודת סקירה ומטאנליזה. לאחר חיפוש מילות מפתח מתאימות החוקרים אתרו 35 RCT’s שהשוו טיפול ב-NSAIDS בכל צורת מתן (במתן דרך הפה, תוך שרירי או תוך וריד או במריחה) לעומת טיפול בפלסבו, במצבים של כאב גב חריף או כרוני. המינון ותדירות הנטילה של הNSAIDS לא הוגבלו, אך הוצאו מהמחקר אלו שהשתמשו במשככי כאב נוספים על קבוצת ה-NSAIDS. משך ההתערבות הממוצעת במחקרים אלו הייתה כשבוע ימים בלבד. כל המחקרים שנבחרו דיווחו תוצאות לפי גודל השיפור בתסמיני הכאב בהתאם להערכת המטופל. על מנת להקל על תרגום מעשי של תוצאות הטיפול הפרמקולוגי, סקלת הכאב והמוגבלות של המטופלים נקבעה בין 100-0 כאשר 100 הוא הכאב והמוגבלות הגבוהים ביותר.
מה שמייחד את העבודה הזאת הוא שרק הבדל בתוצאות של 10 נקודות לפחות, בין קבוצת הטיפול לבין קבוצת הפלסבו, נחשב כבעל משמעות קלינית מבחינת המטופל.
במחקר סקירה פלוס מטאנליזה זה נמצא כי NSAIDS יעילים רק מעט יותר מפלסבו, בהפחתת כאב ומוגבלות בחולים עם כאב גב בטווח הטיפול הקצר של כשבוע ימים. לכן, ניתן להתווכח האם גודל היעילות הזאת הוא בכלל משמעותי מבחינה קלינית. NNT=6 זאת אומרת על כל שישה מטופלים שיקבלו NSAIDS לעומת פלסבו, רק מטופל נוסף אחד יפיק תועלת באופן משמעותי מהטיפול. כמו כן נמצא כי האפקט הפחתת הכאב המשמעותי ביותר היה מיד עם התחלת הטיפול והוא פחת בהמשך.
מבחינת הבטיחות נמצא כי ת.ל. גסטרואנטסטנליות נחוו על ידי המטופלים בשכיחות של פי 2.5 לעומת הקבוצה שטופלה בפלסבו.
מסקנת החוקרים הייתה שלאור העובדה שאף אחד מהטיפולים הפרמקולוגים המוצעים בקווים המנחים אינו יעיל באופן משמעותי לעומת הטיפול בפלסבו במטופלים הסובלים מכאב גב, יש צורך מידי בפיתוח של משככי כאבים חדשים שיהיו יעילים יותר למצב זה.
כעת כשכבר ברור שה-NSAIDS מאכזבים, ברור הוא שנכון לא להסתפק בהם ולהפנות את המטופלים לטיפולים פיזיקליים ו/או שיקומיים.

קישור למאמר המלא, כאן

ערכה וסיכמה: דר’ יעל מליניאק, חברת ועד החברה הישראלית לרפואת שריר-שלד.

פרולותרפיה הינה טכניקה המבוססת על הזרקת תמיסות שונות (לרוב דקסטרוז היפרטוני),
הגורמות לפורליפרציה של הרקמה ובכך מעודדת הצטלקות טבעית בגידים, במפרקים וברצועות. 
על פי התאוריה, פורליפרציה זו מחזקת את הרקמה,  מפחיתה כאבים  ומשפרת טווחי תנועה.

בכנס השנתי של החברה בתאריך: 20/02/2019 נקיים סדנת היכרות עם פרולותרפיה.
להרשמה לסדנא לחצו כאן.

לעיונכם אנו מצרפים שני  מאמרים העוסקים בשיטת טיפול זו:

מאמר RCT  מ- 2014 המשווה פרולותרפיה להזרקת סטרואידים ב OA של כף היד
מאמר  מ- 2016 המדגים את האפקט הארטוסקופי בטיפולי פרולותרפיה של הברך

ערך וסיכם: דר’ נגב בר, יו”ר החברה הישראלית לרפואת שריר-שלד.

האם כדאי לרופאי המשפחה להפנות ישירות למרפאות כאב בבתי החולים?  
האם מתפתח לנגד עיננו מודל טיפול ברפואה ראשונית של מרפאות כאב בקהילה?
מהן אם כן מרפאות כאב שניוניות בקהילה, מהי יעילות הטיפול בכאב אצלן לפי דיווח הרופאים, המטפלים והמטופלים? 
והאם יש להן מקום בסביבת העבודה בקהילה שבה אחוז ניכר מהמטופלים סובלים מבעיות כאב אקוטיות וכרוניות?
 
תוצאות מחקר חדש שפורסם “תוצרת כחול-לבן”, עונה על חלק משאלות אלה.
תוצאות המחקר מעידות על יעילות הטיפול ושביעות רצון המטופלים, ותומכות בהפנית למרפאות כאב שניוניות בקהילה.

את מרפאת כאב בקהילה מוביל רופא משפחה מומחה, האמון על הגישה הביופסיכוסוציאלית, לאחר שעבר הכשרה מאסיבית של לפחות 300 שעות לימוד ויותר באבחון וטיפול מטופלי כאב.
הרופאים ממוקמים במרפאות הקהילה ואליהם מופנים מטופלים מרופאי משפחה, אורטופדים, נוירולוגים, ראומטולוגים, רופאי א.א.ג. ורופאים אחרים.
במחקר השתתפו 5 רופאי משפחה העוסקים בטיפול בכאב בקהילה. נבחנו במשך שנה תוצאי הטיפול ב-997 מטופלים שהופנו אליהם – למרפאות הכאב השניוניות.
במחקר נמצא כי מספר הטיפולים הממוצע היה כ-3. כ-60% מהמטופלים סבלו מכאב מעל 6 חודשים המוגדר ככאב כרוני.
האבחנה השכיחה ביותר בקהילה היתה תסמונת כאב מיופאציאלית (כ-82%) וגם הטיפולים השכיחים היו בהתאם: דיקור יבש, שחרור מיופאציאלי והזרקות לנקודות הדק.
טיפול תרופתי ניתן רק לקצת יותר משליש מהפונים. היו מעט מאד הפניות (כ-5%): למרפאות כאב בבתי חולים, לרופאים מומחים אחרים והפניות לבדיקות הדמיה נוספות. 

שביעות רצון המטופלים מהקלת הכאב היתה גבוהה מאד, הן בסיום הטיפולים בסדרה הראשונה והן מחצית השנה לאחר מכן.

מהן המסקנות?
מרפאות כאב בקהילה המנוהלות על ידי רופאי משפחה מומחים, הינן מודל טיפול חדש לסובלים מכאב שלא נוסה במקומות רבים בעולם.
במחקר זה מצאנו שביעות רצון גבוהה של מטופלים ורמת הפניות נמוכה מאד למרפאות שלישוניות, בדיקות הדמיה ומומחים שונים.
לאור זאת, נראה מודל זה כאחד הפתרונות היעילים מבחינת בריאות הציבור לטיפול בכמות הגדולה של חולים הסובלים מכאב בקהילה.
לי אישית כרופא משפחה העוסק בטיפול בכאב והשתתף במחקר, העיסוק במרפאת כאב שניונית בקהילה מעצים אותי, מונע שחיקה ונותן לי כלים עוצמתיים לעזור למטופלים שחלקם כבר התיאשו מלמצוא מזור לכאבם.
ולפיכך ממליץ לכל רופא משפחה להשקיע ברמה המתאימה לו בלימוד אחד התחומים המרתקים והמתגמלים ברפואה.  

Adv Exp Med Biol. 2017 Oct 5.
Specialized Pain Clinics in Primary Care: Common Diagnoses, Referral Patterns and Clinical Outcomes – Novel Pain Management Model.
Fogelman Y(1,2), Carmeli E (3), Minerbi A (4,5), Harash B(4,5), Vulfsons S(4,5)

ערך וסיכם: דר’ פוגלמן יעקב – רופא כאב שניוני בקהילה וחבר ועד החברה לרפואת שריר-שלד.

לחץ כאן למאמר המלא

האם דיקור יבש יעיל בטיפול בכאבי גב תחתון?

האם דיקור יבש עוזר רק בכאבי גב תחתון או שיש לו יתרונות נוספים גם במדדי תפקוד ונכות?
הדיקור היבש הפך להיות ל”כוכב עולה” בעולם הטיפול המוסקוסקלטלי ככלל ובכאבי גב תחתון בפרט בעיקר בקרב רופאים ופיזיותרפיסטים.
מה שהפך אותו לכזה היא העובדה שהוא כלי טיפולי זמין, זול ובעל סיכון מינימלי, אך האם הוא יעיל בטיפול בכאבי גב תחתון?

מטא-אנליזה חדשה ומסקרנת קיבצה 11 RCT’s שבדקו את יעילות הדיקור היבש אצל אנשים עם כאב גב תחתון.
תוצאות המחקר תומכות בשימוש בדיקור יבש כטיפול בכאבי גב תחתון ביחס לטיפולים אחרים, המחקר המקיף הנ”ל שם את הטכניקה כאחד הכלים הטיפוליים המבוססים ביותר שיש לנו כיום.
בנוסף המחקר מציין כי היעילות של הדיקור היבש עולה בהרבה כאשר מהווה חלק מטיפול ובצמוד לעוד טכניקות נוספות, ופחות כאשר הוא מהווה טכניקה בלעדית.
הנחה זו בעיני היא בעלת חשיבות עליונה כאשר אנו פוגשים מטופלים הסובלים מכאבי גב תחתון.
הנחה זו מצטרפת לעוד פרט חשוב שהמחקר מציין והוא שדיקור יבש אינו נמצא יעיל קלינית בשיפור תפקוד ומדדי נכות, יחסית לטיפולים אחרים.
אז איזו טיפול יהפוך את הדיקור היבש ליעיל יותר?
המטא-אנליזה אינה עונה לנו על שאלת השאלות הזו אך כאשר אנו בוחנים לעומק את הראיות המבוססות הקיימות היום בעולם המדע בהקשר לטיפול היעיל ביותר בכאב ותפקוד של מטופלים הסובלים מכאבי גב תחתון כרוניים התשובה הינה חד משמעית והיא פעילות גופנית.
ולא, אני לא שולח את המטופלים שלי (לא את כל המטופלים לפחות) לרוץ מרתונים ולטפס על הרים. גם שינוי באורך החיים ויציאה להליכה של 20-30 דקות 3 פעמיים בשבוע יכול להספיק על מנת לראות שינוי.
אז תרימו את המחט תדקרו, אבל dry needling can never walk alone והמטופלים שלכם חייבים to walk לאו דווקא alone. 
ערך וסיכם: נדב דינור – פיזיותרפיסט וחבר ועד החברה לרפואת שריר-שלד.

Arch Phys Med Rehabil. 2017 Jul 6. pii: S0003-9993(17)30452-5. doi: 10.1016/j.apmr.2017.06.008. [Epub ahead of print]
Evidence for Dry Needling in the Management of Myofascial Trigger Points Associated with Low Back Pain: A Systematic Review and Meta-analysis.
Liu L, Huang Q-M, Liu Q-G, Thitham N, Li L-H, Ma Y-T, Zhao J-M, Evidence for Dry Needling in the Management of Myofascial Trigger Points Associated with Low Back Pain: A Systematic Review and Meta-analysis, ARCHIVES OF PHYSICAL MEDICINE AND REHABILITATION (2017)